Abstract

Immunoglobin A vasculitis (IgA vasculitis Ig AV; formerly called Schönlein-Henoch purpura [HSP]) is the most common systemic vasculitis in children. In general, the disease occurs in 90% of cases in children, mostly in children aged 2-8 years. In approximately 50% of cases, patients have a recent upper respiratory tract infection in their anamnesis.

Cover Letter

GİRİŞ
İmmunoqlobin A vaskuliti (IgA vaskulit Ig AV; əvvəllər Şönleyn-Henox purpurası [HSP] adlanırdı) uşaqlarda ən tez-tez rast gəlinən sistemli vaskulitdir. Ümumiyyətlə, xəstəlik 90% hallarda uşaq yaşlarında, daha çox 2-8 yaşlı uşaqlarda rast gəlinir. Təxminən 50% hallarda pasiyentlərin anamnezində yaxın zamanlarda keçirilmiş yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyası qeyd olunur.
Digər sistemli vaskulitlərdən fərqli olaraq, IgAV (HSP) əksər hallarda öz-özünü məhdudlaşır, sağalır. Xəstəlik 4 tip klinik təzahürlə xarakterizə olunur:

• Trombositopeniya və koaqulopatiya olmayan xəstələrdə aydın-aşkar purpura
• Artrit/artralgiya
• Qarın boşluğunda ağrı
• Böyrək xəstəliyi

TƏSNİFAT
IgAV (HSP) üçün müxtəlif təsnifat meyarları əsasən tədqiqat protokolları və klinik nəticələrin öyrənilməsi məqsədilə hazırlanıb. Onlar fərdi halların diaqnostikası üçün təsdiqlənməyib.
1990-cı ildə Amerikanın Revmatologiya Kollegiyası (ARC) IgAV (HSP) vaskuliti daxil olmaqla, 7 tip vaskuliti təsnif etmək üçün meyarlar tərtib etdi. IgAV (HSP)-nın diaqnostikası üçün ARK meyarları aşağıdakılardır:

• Açıq-aşkar purpura
• Yaranma yaşı ≤20 il
• Qarın boşluğunda kəskin ağrı
• Biopsiyada kiçik arteriola və/və ya venulaların divarında qranulositlər görünür.

2005-ci ildə Revmatizm Əleyhinə Avropa Liqası (EULAR) və Pediatrik Revmatologiya üzrə Avropa Cəmiyyəti (PRES) tərəfindən pediatrik razılaşdırılmış meyarlar hazırlandı və nəticədə Beynəlxalq Pediatrik Revmatologiya Tədqiqatı Təşkilatı (PRINTO) ilə birlikdə təsdiq edildi. Meyarlar daha çox pediatrik klinikalarda istifadə üçün məqsədəmüvafiqdir və məhz IgAV (HSP) xəstəliyini qranulomatozlu (Vegener) poliangiitdən daha çox qastroenterit və ya appendisitdən differensiasiyası üçün istifadəyə hesablanıb. Mütləq meyar purpura (adətən, açıq-aşkar və dəstəşəkilli) və ya petexiyadır, bu zaman aşağı ətraf üstünlük təşkil edir və trombositopeniya və ya koaqulopatiya yoxdur. Xəstələrdə həmçinin aşağıdakılardan bir və ya bir neçəsi də mövcud olmalıdır:

• Qarın boşluğunda ağrı (adətən, diffuz, kəskin başlanğıcla)
• Artrit və ya artralgiya (kəskin başlanğıc)
• Böyrəyin prosesə cəlb olunması (proteinuriya, hematuriya)
• Əsasən, IgA-nın toplanması ilə olan leykositoklastik vaskulit və ya proliferativ qlomerulonefrit.
Buna baxmayaraq, IgAV (ŞHP) bu cür təzahürləri olan yeganə xəstəlik deyildir. 

EPİDEMİOLOGİYA
İgAV ilk növbədə 3-15 yaş arasında baş verən uşaqlıq xəstəliyidir [3,4]. Böyük Britaniyada əhaliyə əsaslanan bir araşdırmada, 17 yaşdan kiçik uşaqlarda illik başvermə sayı 100.000-ə təxminən 20, dörd yaşdan aşağı uşaqlarda isə hər 100.000-ə 70 təşkil etmişdir. Fransada aparılan əhaliyə əsaslanan araşdırmada illik başvermə tezliyi hər 100.000 uşaq üçün 19 olmuşdur. Cənubi Koreya tədqiqatında 100.000 uşağa təxminən 56 xəstələnmə halı olub tədqiqatların birində.
İgAV böyüklər arasında daha az rast gəlinir, Sloveniyada hər 100.000 böyük yaşlı pasiyentə 5 hadisə illik olaraq qeydə alınır. Bir neçə retrospektiv tədqiqatda İgAV olan xəstələrin 20-30%-i məhz böyük yaşlı pasiyentlər olub. 

Əksər tədqiqatlar kişi-qadın nisbətinin 1.2:1-dən 1.8:1 olduğu bildirilir ki, bu da İgAV-ın kişilərdə daha çox rast gəldiyini göstərir [9, 18]. 
İgAV ilk növbədə payız, qış və yaz aylarında, lakin nadir hallarda yay aylarında baş verir. Bu isə, böyük ehtimal ki, İgAV-nın məhz müxtəlif infeksiyalarla əlaqəli olduğu ilə izah olunur. IgAV hallarının təxminən yarısı yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyası [20], xüsusən də Streptococcus [21] mənşəli infeksiyalardan qaynaqlanır. Digər infeksion törədicilər, peyvəndlər və həşərat dişləmələri də IgAV üçün mümkün triqqer rolunu oynaya bilir [20]. Cənubi Koreyadan olan 16 000 uşağın iştirakı ilə aparılan geniş epidemioloji tədqiqatda İgAV halları respirator sinsitial virus (RSV), qrip və norovirus infeksiyalarla əlaqələndirilmişdir [18]. 

TƏRİFİ VƏ PATOFİZİOLOGİYASI
IgAV (HSP) IgA-nın toplanması ilə əlaqəli olan autoimmun xəstəlikdir. Baxmayaraq ki, müxtəlif infeksiyalar və kimyəvi triggerlər təyin edilib, IgAV (HSP) xəstəliyinin altdayatan səbəbi naməlum olaraq qalır. İmmunoloji, genetik və ətraf mühit faktorlarının hamısının rol oynadığı görünür. İnsan leykosit antigeni (HLA) və digər immun-əlaqəli genlərin polimorfizmi IgA vaskuliti ilə əlaqəsi tədqiqatlarda müşahidə edilsə də, bəzən nəticələr ziddiyyətli olur ki, bu da daha çox etnik və ətraf mühit faktorları ilə bağlı ola bilər.
IgA vaskuliti üçün xarakterik tapıntılar təsirə məruz qalmış orqanların daxilində IgA immun kompleksləri ilə müşayiət olunan leykoklastik vaskulitdir. Purpuranın olduğu sahələrdən götürülmüş dəri biopsiyasında papilyar dermis qatının daxilində kiçik damarların (əsasən postkapilyar venulalar) prosesə qoşulduğu müşahidə edilmişdir. İltihab daxilində üstünlük təşkil edən hüceyrələr neytrofil və monositlərdir.

İmmunoflüoressensiya tədqiqatları prosesə cəlb olunmuş damarların divarlarının daxilində İgA, komplement-3 komponenti (C3) və fibrinin olduğunu göstərir. İgA, C3, fibrin, immunoqlobulin G (IgG), daha az hallarda immunoqlobulin M (IgM) böyrəyin endotelial və mezangial hüceyrələrinin daxilində toplanır.

IgA vaskulitinin patogenezində diqqəti cəlb edən məhz qan zərdabında IgA səviyyəsinin və IgA immun komplekslərinin səviyyəsinin artmasıdır. Buna əlavə olaraq, bir neçə tədqiqat IgA vaskuliti olan xəstələrdə IgA qlikolizləşən hissəsinin zədələnməsi, IgA antikardiolipin anticismlər səviyyəsinin artması və beta-transformasiya edən böyümə faktoru (TGF-beta) səviyyəsinin artmasını qeyd etmişdir. Bilinən iki növ IgA-dən yalnız birinin (IgA2 deyil, məhz qalaktoza çatışmazlığı olan IgA1-nin) iltihab zonalarında olması hələ də tam izah oluna bilmir. Oxşar olaraq, İgA vakulitində İgA-nın dəqiq rolu və spesifik olaraq İgA1-in prosesə qoşulması anlaşılmaz olaraq qalır. Bəzi tədqiqatlar IgA antikardiolipin anticismlərinin də hansısa rola malik olduğu ehtimal edir. Bir tədqiqatın nəticələri beta-2-qlikoprotein I (beta-2GPI)-nin IgA üçün antigen hədəfi olduğunu göstərir. Bu anticismlərin artmış olmasına baxmayaraq, tromboz haqqında məlumatlar azdır. 

KLİNİK MƏNZƏRƏ
Uşaqlarda klinik təzahürü
Klassik IgAV tetradasına daxildir:

• Trombositopeniya və koaqulopatiya olmadan palpasiya olunan purpura
• Arthrit/artralgia
• Qarda ağrı
• Böyrək xəstəliyi

Bu klinik təzahürlər günlər və həftələr ərzində inkişaf edə bilər və klinikada təzahür etmə sırası baxımından ardıcıllıq dəyişə bilər. Purpura və oynaq ağrısı adətən ilk simptomlardan olur, lakin bu həmişə belə deyil. Klassik purpurik səpgi olmadıqda, İgAV diaqnozu aydın olmaya bilər. Dəridə xarakterik səpgi olmadan müraciət edən və yalnız abdominal simptomları olan xəstələrdə ilkin olaraq məhz infeksion və ya cərrahi proses düşünülə bilər.
İgAV adətən ortalama 6-7 yaşlı uşaqlarda görülməyə başlayır. Bir neçə fərqli ölkədən retrospektiv araşdırmalara əsaslanaraq, əsas klinik təzahürlər aşağıdakı tezliklərlə inkişaf edir:

• Purpura – Purpura xəstələrin təqribən dörddə üçündə qeydə alınan simptomdur və bir klinik seriyada digər simptomlardan orta hesabla dörd gün əvvəl başlayır [58].
• Artralgiya/artrit – Klinik hallar seriyası tədqiqatlarının əksəriyyətində ikinci ən çox rast gəlinən simptom məhz artralgiya/artrit olmuşdur.
• Abdominal ağrı – Xəstələrin təxminən yarısında kolik ağrıları və xəstələrin təxminən 20-30%-də mədə-bağırsaq qanaxması baş vermişdir.
• Böyrək xəstəliyi – Böyrəyin prosesə cəlb edilməsi təxminən 21-54% hallarda görülür.

Dəri təzahürləri — Səpki xəstələrin təxminən 3/4-də özünü göstərən əlamətdir. Səpki tez-tez eritematoz, makulyar və ya urtikarial qabarcıqlar kimi başlayır, lakin hədəfə bənzər ocaqlar kimi də ola bilər. Səpgi qaşınma ilə müşayiət oluna bilər, lakin nadir hallarda ağrılıdır. İlkin səpgi birləşərək tipik ekximozlara, petexiyalara və palpasiya olunan purpuraya çevrilə bilər (şəkilə bax). Səpgilər adətən simmetrik şəkildə özünü göstərir və əsasən aşağı ətraflar kimi yerin cazibə qüvvəsindən/təzyiqdən asılı lokalizasiyalarda rast gəlir. Səpgi çox vaxt iməkləyən və ya yeriyən körpələrin ombalarında, yeriməyən uşaqlarda isə üz, gövdə və yuxarı ətraflarda rast gəlir.

Lokallaşmış dərialtı ödem periorbital nahiyələrdə, xüsusən də kiçik yaşlı uşaqlarda (3 yaşdan kiçik) rast gəlinən ümumi bir əlamətdir (Şəkilə bax). Bununla belə, hətta böyük yaşlı xəstələrdə IgAV xəstəliyinin bu əlaməti müşahidə edilə bilər. Onlarda ödem əllərin dorsal tərəfində daha çox görülür. Qovcuqlu səpgilər də inkişaf edə bilər.
Artrit/artralgiya — Artrit/artralgiya xəstələrin 84%-də baş verir. Bununla belə, oynaqla bağlı şikayətlər xəstələrin müraciəti zamanı yeganə simptom kimi çox nadirdir. Lakin, İgAV ilə müraciət etmiş bütün xəstələrin təxminən 15%-də digər simptomlarla yanaşı artralgiya/atrit də qeydə alınır.

Artrit adətən tranzitor və ya miqrasiyaedici olur. Artrit adətən oliqoartikulyar (bir-dörd oynaq) və deformasiyaedici olmur. Adətən aşağı ətrafların böyük oynaqları (bud-çanaq, diz və topuqlar) və ya daha az hallarda yuxarı ətrafların (dirsək, bilək və əl) oynaqları prosesə cəlb olunmuş olur. Tez-tez gözə çarpan periartikulyar ödem və həssaslıq qeydə alınır, lakin adətən oynaqdaxili effuziya, eritema və ya istilik olmur. Xəstələrdə əhəmiyyətli ağrı və hərəkət məhdudluğu yarana bilər. Aşağı ətrafların cəlb olunması ilə keçən İgAV xəstəliyində, kiçik yaşlı uşaqlar yeriməkdən imtina edə bilərlər. Artrit heç bir xroniki zədələnməyə və ya digər fəsadlara səbəb olmur. Artrit/artralgiya adətən purpuradan bir və ya iki gün əvvəl qeydə alına bilər.
Mədə-bağırsaq simptomları — İgAV olan uşaqların təxminən yarısında mədə-bağırsaq simptomları baş verir və yüngül simptomlu hallardan (ürəkbulanma, qusma, qarın ağrısı və keçici paralitik ileus) daha ciddi hallaradək (mədə-bağırsaq qanaxması, bağırsaq işemiyası və nekrozu, invaginasiya və bağırsaq perforasiyası) qədər dəyişə bilər. Quaik-müsbət nəcis (gizli qan nəcisdə) xəstələrin 56%-də aşkar edilir, lakin massiv və şiddətli mədə-bağırsaq qanaxması nadirdir. Nəcisdə gizli qanın tez-tez olması, nəcisdə alfa-1-antitripsinin artması və proteinuriya olmadan hipoalbuminemiyanın mövcudluğu onu göstərir ki, hətta mədə-bağırsaq simptomları olmayan xəstələrdə belə, mədə-bağırsaq traktının prosesə cəlbi və selikli qişaların zədələnməsi bilindiyindən daha çox baş verir.

Mədə-bağırsaq simptomları adətən səpgi başlayandan 8 gün ərzində inkişaf edir, baxmayaraq ki, daha uzun intervallar (həftələr və ya aylar) da təsvir edilmişdir. Təxminən 15-35% hallarda mədə-bağırsaq şikayətləri səpgidən əvvəl olur. Belə xəstələrdə IgAV diaqnozunu qoymaq əhəmiyyətli dərəcədə çətindir. 

Meta-analizlərdən birində yüksək neytrofil-limfosit nisbəti (NLR) və aşağı orta trombosit həcminin (MPV) ciddi mədə-bağırsaq zədələnməsini proqnozlaşdırdığı müşahidə edilib.
IgAV ilə əlaqəli mədə-bağırsaq ağrısı selikaltı gişada qanaxma və ödem nəticəsində yaranır. Purpurik ocaqlar endoskopiyada, adətən enən onikibarmaq bağırsaqda, mədədə və kolonda görünə bilər. Terminal ileum da prosesə cəlb olunmuş ola bilər. Nazik bağırsaqda selikaltı gişada ödem, xoralar və ileum və yeyunumun spazmı müşahidə edilə bilər.
İnvaginasiya IgAV-nin ən çox görülən mədə-bağırsaq ağırlaşmasıdır. Daha nadir mədə-bağırsaq təzahürlərinə kəskin pankreatit, öd kisəsinin cəlb olunması, bağırsaq perforasiyası və uşaqlarda protein itirən enteropatiya daxildir.

Ödem və qanaxma invaginasiyanın inkişafına təsir edən patoloji proseslərdir. İdiopatik invaginasiyalardan fərqli olaraq (onlar adətən ileokolik olur), İgAV hallarında baş verən invaginasiya hallarının təxminən 60%-i nazik bağırsaqla məhdudlaşır. İgAV-da invaginasiya 2.3-3.5% hallarda rast gəlir, lakin bəzi retrospektiv araşdırmalarda onun 0.4-0.6% olduğu bildirilir. Bu uyğunsuzluq tədqiqatda iştirak edən əhali qrupları arasındakı fərqlərdən qaynaqlana bilər. Şiddətli mədə-bağırsaq ağrısı və/və digər səbəblərdən hosptalizasiya tələb edən uşaqlarda invaginasiya riski daha yüksəkdir.
Çikaqo şəhərindəki iki tibb mərkəzində İgAV ilə xəstəxanaya yerləşdirilmiş 149 uşağın iştirakı ilə aparılmış retrospektiv tədqiqatdan müəyyən edilib ki, 63 xəstə (42%) şiddətli qarın ağrısı ilə müraciət edib. Dörd xəstəyə invaginasiya diaqnozu qoyulmuş, onlardan ikisi ileoileal invaginasiya olmuşdur. Bütün dörd xəstəyə  cərrahi korreksiya tələb olunmuşdur.

Böyrək xəstəliyi — İgAV olan uşaqların 20-54%-də böyrək zədələnməsi qeydə alınır. Lakin qeyd edilməlidir ki, böyrək zədələnməsi və ya ümumiyyətlə böyrəyin prosesə cəlbi daha çox böyük yaşlı uşaqlarda və böyüklərdə rast gəlir. Ən çox görülən klinik təzahür eritrositlərdən ibarət silindrlər və ya onlarsız, yüngül dərəcəli proteinuriya və ya proteinuriyasız  baş verən hematuriyadır. Xəstələrin az bir hissəsində nefrotik səviyyəli proteinuriya, qanda yüksək kreatinin və/və ya hipertoniya müşahidə olunur. Bu tapıntılar, həmçinin hematuriya və proteinuriyanın birgə mövcudluğu böyüklərdə xəstəliyin proqressivləşməsi ilə əlaqələndirilir və daha çox böyük yaşlı xəstələrdə müşahidə edilir. Böyrək biopsiyasının nəticələri IgA nefropatiyasına uyğundur. Dəri biopsiyası nümunələrinin birbaşa immunoflüoressensiyasında mikroskopik papilyar dermal ödemin və C3-ün perivaskulyar depozitlərinin görülməsi, böyrəklərin prosesə cəlb olunması ilə əlaqələndirilir.

Böyrəklərin prosesə cəlb olunacağını proqnozlaşdıran risk faktorları məlum deyil, lakin bir sıra klinik və laborator xüsusiyyətlərin böyrəklərin zədələnməsindən xəbər verdiyi düşünülür. Meta-analizlərin birində bu faktorlara aşağıdakılar aid edilib: daha yuxarı yaş qrupuna aidlik; mədə-bağırsaq simptomları; residiv; yüksək leykosit sayı, yüksək trombosit sayı və antistreptolizin O (ASLO) titri; və aşağı C3 səviyyəsi. Şiddətli böyrək xəstəliyinin inkişafı ilə əlaqəli digər tapıntılara diaqnozun gecikməsi, angioödem, mərkəzi sinir sisteminin prosesə cəlb edilməsi və davamlı purpuranın olması daxildir. Bu xəstələrin uzunmüddətli təqibi, hansı xəstələrdə son mərhələ böyrək xəstəliyinin (ESKD) inkişaf edəcəyini müəyyən etmək üçün vacibdir.
Digər orqanların cəlbi - Digər orqan sistemləri də bəzən İgAV xəstəliyində prosesə cəlb olunmuş olur.

Uroloji — Ən çox xayalığın, eyni zamanda sidik axarının, sidik kisəsinin, prostatın, xayaların və kişi cinsiyyət orqanının prosesə cəlb olunduğu klinik hesabatlarda göstərilib. İgAV olan oğlanlarda xayalığın 2-38% hallarda təsirə məruz qaldığı bildirilir. Nadir hallarda, xayalıqda ağrı ilk simptomlarda ola bilər. Müayinə zamanı klinik tapıntılara xayalığın və/və ya xayaların ağrısı, həssaslığı və ödemi də daxildir.
Pasiyentlərin ilkin müraciətində belə xayaların burulmasına uyğun gələn simptomatika ola bilər. Ultrasəs və texnetium Tc99m radionuklid ssintiqrafiyası ilə bu iki xəstəliyi bir birindən fərqləndirmək olar. Xayaların burulmasında həmin müayinələrdə xayalara qan axının azalması qeyd edilir. İgAV xəstəliyində isə qan axın normal və ya artmış olur.

Mərkəzi və periferik sinir sistemi — Klinik hal məruzələri və klinik halların seriya tədqiqatlarına görə IgAV diaqnozu qoyulmuş uşaqlarda adətən baş ağrıları, qıcolmalar, ensefalopatiya (həm hipertenziv ensefalopatiya, həm də posterior geriyədönən ensefalopatiya sindromu [PRES]), fokal nevroloji defisit, ataksiya, intraserebral qanaxma və mərkəzi və periferik neyropatiya kimi nevroloji əlamətlər rast gəlir. Hemorragik insultdan sonra qalıcı nevroloji defisit istisna olmaqla, əksər mərkəzi sinir sisteminin prosesə cəlb olunması keçicidir, tranzitordur.

Tənəffüs yolları — İgAV üçün xəstəxanaya yerləşdirilən fransız xəstələrinin bir koqortunda, ciddi tənəffüs simptomlarının olmamasına baxmayaraq, xəstələrin əksəriyyətində ağciyərlərin diffuziya qabiliyyətinin pozulması və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında yüngül interstisial dəyişikliklər (müvafiq olaraq, 97 və 69%-də) aşkar edilmişdir. Eynilə, başqa bir tədqiqatda ağciyərlərin prosesə cəlbi kliniki və ya radioloji təsdiqi olmayan IgAV xəstələrində belə, ağciyərlərin diffuziya qabiliyyətinin pozulmuş olduğu aşkar edilmişdir. Digər tərəfdən, ağciyər qanaxması kimi ağır ağciyər zədələnməsi ümumiyyətlə IgAV olan xəstələrdə nadirdir və ilk növbədə böyüklərdə və yeniyetmələrdə rast gəlir. İgAV-da ağciyərlərin zədələnməsi daha çox diffuz alveolyar qanama kimi müşahidə edilir.
Gözlər — Keratit və uveit IgAV-da çox nadir rast gəlir və adətən başqa xəstəliklərin inkar edilməsini tələb edir.

Böyüklərdə klinik mənzərə
İgAV olan böyük yaşlı xəstələrdə xəstəliyin klinik təzahürü uşaqlardakına bənzərdir. İgAV olan böyüklər və uşaqlar arasında iki əsas fərq var:
•Böyük yaşlı xəstələrdə invaginasiya nadirdir.
•Böyüklərdə son mərhələdə böyrək xəstəliyi (ESKD) daxil olmaqla, əhəmiyyətli böyrək zədələnməsinin inkişafı riski daha yüksəkdir.
Böyüklərdə İgAV-nin klinik xüsusiyyətləri orta yaşı 50 olan 250 fransız pasiyentin xəstəlik tarixlərinin retrospektiv təhlilində təsvir edilmişdir. İlk müraciətdə kliniki tapıntılardan palpasiya olunan purpura (96 faiz), artrit (61 faiz) və mədə-bağırsaq simptomları (48 faiz) daha çox qeyd edilmişdir. Xəstələrin demək olar ki, 1/3-də müraciətdən sonra dörd ay ərzində böyrək çatışmazlığı (kreatinin klirensi <50 ml/dəq/m2) olmuşdur. Ortalama 14.8 il müddətində aparılmış təqibdən müəyyən edilmişdir ki, 250 pasiyentdən 80 nəfərində davamlı böyrək çatışmazlığı qalır, o cümlədən 27 xəstədə son mərhələ böyrək çatışmazlığı inkişaf edib və digər 32 xəstədə ağır böyrək çatışmazlığı (kreatinin klirensi <30 ml/dəq) mövcuddur. Bu tədqiqatda əhəmiyyətli böyrək çatışmazlığının yüksək rast gəlmə tezliyi guman ki, pasiyentlərin seçimində obyektiv qərəzlə bağlıdır (belə ki, tədqiqatda iştirak edən bütün xəstələrdə böyrək biopsiyası tələb olunacaq dərəcədə ağır böyrək xəstəliyi olmuşdur). Yanaşı xəstəliklərin də (məsələn, hipertoniya) mümkün rol oynadığı digər tədqiqatlarda göstərilib.

Araşdırmalarda o da göstərilib ki, daha yaşlı, yəni yaşı 65-dən yuxarı olan xəstələrdə klinik nəticələr daha pisdir və daha az hallarda remissiya əldə edilib. Daha yaşlı xəstələrdə uzunmüddətli müşahidə zamanı qanda kreatinin səviyyəsində 50% artım müşahidə olunub.
Yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyaları həm böyüklərdə, həm də uşaqlarda ən çox triqqer olduğu düşünülən xəstəlikdir. Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (QSİƏP) uşaqlarda daha çox istifadə olunurdu, böyüklər isə adətən qlükokortikoidlər və azatioprinlə müalicə olunurdu. Davamlı hematuriyanın hər iki qrupda residiv üçün müstəqil risk faktoru olduğu və böyüklərdə daha çox rast gəlindiyi aşkar edilmişdir.
İgAV-nin inkişafına səbəb ola biləcək hər hansı triqqer faktorun olmadığı xəstələrdə solid orqan xərçəngi ehtimalı düşünülməli və müvafiq araşdırmaların aparılması nəzərdən keçirilməlidir.

DİAQNOSTİKA
Laborator diaqnostika
Qanda IgA səviyyəsi İgAV olan xəstələrin 50-70%-də yüksək ola bilər və daha yüksək rəqəmlər böyrəklərin zədələnməsi ilə əlaqələndirilir.
Sıradan, adəti qan analizlərinin nəticələri (məsələn, qanın ümumi analizi, qanın biokimyəvi analizləri və sidik analizi) qeyri-spesifikdir. Xəstələrdə gizli və ya aşkar mədə-bağırsaq qanaxması səbəbindən normoxromik anemiya qeydə alına bilər. Digər nəticələr, məsələn, iltihab markerləri, adətən triqqer kimi çıxış etmiş vəziyyətin olduğunu əks etdirir. Bakterial infeksiyalardan sonra IgAV daha çox leykositoz (ağ qan hüceyrələrinin sayı >20.000 hüceyrə/mm3) və eritrositlərin çökmə sürətinin yüksəlməsi (ESR) ilə xarakterizə olunur. Viruslu xəstəliklərdən sonra isə inkişaf etmiş IgAV-də, əksinə, tez-tez kəskin faza reaktantlarının yüksəlməsi görülməyə bilər. Buna baxmayaraq, IgAV ümumiyyətlə sistemli iltihaba səbəb olmur; bu səbəbdən, sistemli iltihab mövcud olduqda, IgAV-ni təqlid edən digər etiologiyalar nəzərdən keçirilməlidir. Protrombin vaxtı (PT), parsial tromboplastin vaxtı (PTT), qanaxma vaxtı və trombositlərin sayı adətən normal olur. İlkin sidik analizi də adətən normaldır, baxmayaraq ki, zamanla proteinuriya və/yaxud hematuriya inkişaf edə bilər.

İgAV olan uşaqların əhəmiyyətli bir qismində hipokomplementemiya qeyd olunur və bu xəstələrdə yaxınlarda streptokok infeksiyasının olduğu daha çox guman edilir. 2010-2011-ci illərdə Çində aparılmış tədqiqatdan bəlli olmuşdur ki, hospitalizasiya olunmuş 338 uşaqdan 53-də (15.7%) komplement C3 komponenti və/və ya komplement C4 komponentinin səviyyəsi azalıb. Komplementin səviyyəsi bütün xəstələrdə 3 ay ərzində normallaşdı və komplementin səviyyəsi xəstəliyin şiddəti və ya nefritin olması ilə korrelyasiya etmədi. Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, bir neçə məruzə və meta-analizdə neytrofil-limfosit nisbətinin (NLR) və orta trombosit həcminin (MPV) ağır mədə-bağırsaq zədələnməsi ilə bağlı proqnozlaşdırıcı amil ola biləcəyi göstərilib. Bu tapıntıları təsdiqləmək üçün daha böyük koqortlu tədqiqatlara ehtiyac var.

Diaqnostik yanaşma
İgAV diaqnozu adətən xəstəliyin klinik təzahürünə (trombositopeniya və ya koaqulopatiya olmadan palpasiya olunan purpura və qalan iki və ya üç klinik əlamət: artrit/artralgiya, qarın ağrısı və böyrək xəstəliyi) əsaslanır. Xəstələr klassik əlamətlər və simptomlarla ( aşağı ətrafların və ombanın palpasiya olunan purpurası ilə müştərək olan iki və ya daha çox digər tipik xəstəlik əlamətləri) müraciət etdikdə diaqnozun qoyulması sadədir. Bununla belə, İgAV-nin klassik səpgisi xəstələrin təxminən 25%-də ilkin müraciətdə olmur. Qarın ağrısı və ya artrit kimi digər klinik təzahürlərlə müraciət edən xəstələrdə, xüsusən də ayrı-ayrılıqda səpgilər görünməzdən əvvəl İgAV diaqnozunu qoymaq çətin ola bilər. Natamam və ya qeyri-tipik klinika ilə daxil olan xəstələrdə IgA çöküntüsünün (depozitlərinin) üstünlük təşkil etdiyi leykositoklastik vaskuliti nümayiş etdirən müvafiq orqan (məsələn, dəri və ya böyrək) biopsiyası IgAV diaqnozunu təsdiqləyə bilir. Diaqnostik yanaşma alqoritmdə nəzərdən keçirilir (Alqoritmə bax).
Biopsiya — Pediatrik xəstələrdə biopsiya qeyri-tipik İgAV klinikası (yəni, heç bir səpgi və ya atipik səpgi) olan və ya şiddətli böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə nəzərdə keçirilir.
Diaqnozun biopsiya ilə təsdiqi böyük yaşlı xəstələrdə daha vacibdir, çünki uşaq yaş qrupundan kənarda İgAV-nin rastgəlmə tezliyi daha azdır və kliniki olaraq IgAV-ya oxşar digər vaskulitlərin tezliyi nisbətən daha yüksəkdir.

Dəri — Səthi dermisin kiçik qan damarlarını əhatə edən toxuma nümunəsi dərinin biopsiyası ilə əldə edilir və adətən İgAV diaqnozunu təsdiqləmək üçün yetərli olur. İşıq mikroskopiyasında (hematoksilin və eozin yaxması) IgAV-nin patoqnomonik olan IgA çöküntüsü ilə postkapilyar venulalarda klassik leykositoklastik vaskuliti nümayiş etdirir (şəkilə bax). Biopsiya üçün ideal olaraq, 24 saatdan az əvvəl inkişaf etmiş dəri ocaqları əldə edilməlidir, çünki daha xroniki ocaqlarda damar zədələnməsi immunoqlobulinin bütün izotiplərinin qeyri-spesifik sızmasına səbəb olur. İgAV diaqnozunun təsdiqlənməsi üçün vacib olan immunofluoressent analiz üçün dərinin digər lokalizasiyasından biopsiyasının əldə edilməsi tələb olunur.

Böyrək — Böyrək biopsiyası diaqnoz qeyri-müəyyən olan və ya ağır böyrək zədələnməsi klinikası olan xəstələrdə nəzərdən keçirilir. IgAV xəstəliyi immunofluoressensiya mikroskopiyasında mezanqiumda IgA çöküntüləri ilə xarakterizə olunur ki, bu, IgA nefropatiyası ilə eynidir (şəkillə bax). İşıq mikroskopiyasında dəyişikliklər təcrid olunmuş mezangial proliferasiya və ya hətta şiddətli kressentik (ayparaya bənzər) qlomerulonefrit göstərə bilər.
Laborator testlər - Heç bir laborator analiz IgAV üçün diaqnostik deyil. Bununla belə, klinik əlamətlər IgAV-nı purpura ilə müşayiət olunan digər xəstəliklərdən qəti şəkildə ayırmağa imkan vermədikdə, qanda trombositlərin sayının və koaquloqrammanın (protrombin vaxtı [PT], qismən tromboplastin vaxtı [PTT] və qanaxma vaxtı) normal olmasını təsdiq etmək üçün analizlərin təyin olunması tələb olunur. Digər analizlər differensial diaqnostikada olan digər xəstəliklərin istisna edilməsi üçün təyin oluna bilər. 

Bəzi laborator analizlər, məsələn, sidiyin ümumi analizi, IgAV diaqnozu qoyulduqdan sonra əldə edilir, lakin diaqnoz üçün tələb olunmur.
Səpgilərdən əvvəl və ya səpgisiz müşayiət olunan qarın ağrısı kimi atipik klinikası olan xəstələrdə diaqnozu təsdiqləmək üçün endoskopiya (EGD) və ya video kapsul endoskopiyası (VCE) tələb oluna bilər. Standart EGD-dən sonra da diaqnozu hələ də sual altında olan 30 uşaq üzərində aparılan bir araşdırmada əksər xəstələrdə İgAV-nin VCE tapıntıları (məsələn, selikli qişanın eroziyası, eritema və/və ya petexiya) təsvir edilmişdir.

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA
Palpasiya olunan purpuranın klassik əlamətləri ilə yanaşı qarın ağrısı, artrit/artralji və/və ya böyrək tutulmasının bəzi kombinasiyası ilə müraciət edən uşaqlarda İgAV diaqnozu ümumiyyətlə sadədir [30]. Bununla belə, İgAV-ın natamam təqdimatı olduqda, xüsusən də dəri təzahürləri əvvəlcə yoxdursa, diaqnoz daha çətindir. Bu şəraitdə purpura, artrit, qarın ağrısı və böyrək xəstəliklərinin digər səbəbləri də nəzərə alınmalıdır [2].
Purpura — Petexiya və purpurik səpgilər septisemiya, immun trombositopeniya (İTP), hemolitik uremik sindrom, leykemiya və koaqulopatiyalar (məsələn, hemofiliya) ilə əlaqəli ola bilər. Normal trombosit sayı və laxtalanma tədqiqatları IgAV-nı bu orqanlardan fərqləndirir.

Bununla belə, normal trombosit sayı və laxtalanma tədqiqatları ilə purpura ilə özünü göstərə biləcək bir neçə başqa vəziyyət var:

• Körpənin kəskin hemorragik ödemi (AHEI) – AHEİ (həmçinin Finkelstein və ya Seidlmayer xəstəliyi kimi tanınır) dörd aydan iki yaşa qədər olan uşaqlarda təsvir edilən leykositoklastik vaskulitdir [112-116]. Bu, hərarət, purpura, ekximoz və əzaların iltihablı ödemi ilə özünü göstərən və bir-üç həftə ərzində öz-özünə keçən xəstəlikdir (şəkil 5). Böyrək və mədə-bağırsaq traktının tutulması nadirdir, lakin baş verdikdə IgAV-da müşahidə edilənə çox oxşardır [117,118]. Dərinin biopsiyası bəzən IgA çöküntüsü ilə leykositoklastik vaskulit nümayiş etdirir. Bu vəziyyətin həqiqətən IgAV-dan ayrı bir varlıq olub-olmaması və ya onunla üst-üstə düşməsi aydın deyil.
• Hiperhəssaslıq vaskuliti – Həddindən artıq həssaslıq vaskuliti dərmanlara və ya infeksiyaya məruz qaldıqdan sonra və ya müəyyən edilə bilən tetikleyici olmadan baş verən kiçik damarların iltihabıdır [29]. Xəstələr qızdırma, ürtiker, limfadenopatiya və artralji ilə müraciət edirlər, lakin adətən qlomerulonefrit deyil. Histopatoloji əsasən postkapilyar venulaların leykositoklastik vaskulitini göstərir, lakin IgA çöküntüsü yoxdur.
• Digər kiçik damar vaskulitləri – Asimmetrik polineyropatiya, palpasiya olunan purpura və/yaxud ağciyər və ya böyrəklərin tutulması ilə özünü göstərə bilən kiçik damar vaskulitinin (İgAV daxil olmaqla) bir sıra səbəbləri var. Bu xəstəliklərə birincili vaskulitlər (məsələn, poliangiit ilə qranulomatoz), mikroskopik poliangiit, poliangiit ilə eozinofilik qranulomatoz (Çurg-Strauss sindromu) və birləşdirici toxuma pozğunluğundan (məsələn, sistemik lupus eritematoz [SLE]) və ya infeksiyadan ikincili damar iltihabı daxildir. xəstəlik (məsələn, hepatit B və ya C). Ümumiyyətlə, bu xəstəliklər uşaqlarda az rast gəlinir.

Antinüvə antikorları, anti-cüt zəncirli DNT (anti-dsDNA) və antineytrofil sitoplazmik antikorlar (ANCAs) daxil olmaqla otoantikorların laboratoriya qiymətləndirilməsi adətən IgAV-da mənfi olur. Bu tədqiqatların hər hansı biri üçün anormal nəticələr IgAV-ı kiçik damar vaskulitinin digər səbəblərindən fərqləndirə bilər. Xəstələrin əksəriyyətində komplement səviyyəsi normaldır, lakin həm İgAV, həm də AHEİ-də hipokomplementemiya bildirilmişdir [117]. Purpurik lezyonun işıq mikroskopik müayinəsi bir çox kiçik damar vaskulitlərində leykositoklazı nümayiş etdirir, lakin IgAV-ı fərqli xarakterizə edən IgA çöküntüsünün üstünlük təşkil etməsidir.

Artrit və artralgiya — İgAV olan xəstələrin təxminən 15 faizində artrit və ya artralji, adətən, dəri təzahürlərindən cəmi bir gün əvvəl baş verən təzahür ola bilər. Xəstədə klassik IgAV purpurası inkişaf edənə qədər, otoimmün xəstəliklər, septik və ya reaktiv artrit və toksik sinovit (keçici sinovit də adlanır) daxil olmaqla, birgə şikayətlərin digər səbəbləri nəzərə alınmalıdır.
SLE, yuvenil idiopatik artrit (YİA) və revmatik qızdırma kimi otoimmün xəstəliklər IgAV-a bənzər birgə simptomlarla özünü göstərə bilər. Serum komplementi, antinüvə və anti-dsDNT anticisimləri və revmatoid faktor üçün analizlər adətən IgAV olan xəstələrdə normaldır. Bu tədqiqatların hər hansı biri üçün anormal nəticələr İgAV-ni SLE və JIA-dan fərqləndirməyə kömək edə bilər, baxmayaraq ki, IgAV olan xəstələrin ən azı 15 faizində keçici hipokomplementemiya da ola bilər [107].

Bu yaxınlarda A qrupu beta-hemolitik streptokok infeksiyasının sübutu (məsələn, pozitiv boğaz kulturası, müsbət sürətli streptokok antigen testi və ya yüksək anti-streptolizin O [ASLO] titrləri) və klinik gedişat kəskin revmatik qızdırmanı İgAV-dan fərqləndirir. IgAV hallarının əhəmiyyətli bir hissəsi streptokok infeksiyaları tərəfindən tetiklenir. Reaktiv artrit, beta-hemolitik streptokok infeksiyaları da daxil olmaqla, müxtəlif genitouriya və mədə-bağırsaq patogenləri tərəfindən tetiklene bilər. Reaktiv artrit ağrılı poliartrit və yüksək hərarətə səbəb ola bilər, lakin IgAV-nin xarakterik döküntüsü bu şərtlər arasında fərq qoymağa imkan verməlidir. Eynilə, toksik sinovit, uzunmüddətli nəticələr olmadan həll olunan keçici birgə tapıntıları olan başqa bir özünü məhdudlaşdıran xəstəlik, digər insanın təkamülünü nəzərdən keçirərkən IgAV-ın təzahürləri iki vəziyyəti fərqləndirməyə kömək edəcəkdir.

Septik artrit və toksik sinovit də İgAV olan xəstələrdə müşahidə olunanlara bənzər birgə simptomlarla özünü göstərə bilər. Septik artrit və toksik sinovit də İgAV olan xəstələrdə müşahidə olunanlara bənzər birgə simptomlarla özünü göstərə bilər. IgAV-da görülən bir neçə oynaqın iştirak etdiyi oliqoartritdən fərqli olaraq, bunlar adətən yalnız bir oynağı əhatə edir. Bundan əlavə, IgAV-dan fərqli olaraq, septik artritdə təsirlənmiş oynaqlar isti və eritematoz olur. Əksər hallarda bu şərtlər təcrübəli klinisist tərəfindən asanlıqla İgAV-dan fərqləndirilir. Bununla belə, ikisini fərqləndirmək üçün birgə aspirasiya tələb oluna bilər.

Qarın ağrısı — Apandisit kimi kəskin qarın fövqəladə hallarını İgAV-dan ayırmaq purpura əmələ gəlməzdən əvvəl çətin ola bilər. Baxmayaraq ki, IgAV səpgiləri adətən mədə-bağırsaq təzahürlərindən əvvəl gəlsə və nadir hallarda bir neçə gündən çox geciksə də, potensial kəskin qarın üçün qiymətləndirmə gecikdirilə bilməz. Bundan əlavə, IgAV səpgiləri qeyri-spesifik eritematoz və ya ürtiker ekzantem ola bilər və ya xəstəliyin başlanğıcında omba və ya aşağı ətrafların zədələnməsi ilə məhdudlaşır. Beləliklə, diaqnozu nəzərdən keçirərkən bütün uşağın diqqətlə ardıcıl müayinələri vacibdir. Qarın ağrısının cərrahi səbəblərini yoxlamaq üçün istifadə edilən radioloji tədqiqatlar həmçinin invajinasiya, bağırsaq infarktı və ya perforasiya kimi mədə-bağırsaq komplikasiyaları inkişaf etdirən İgAV olan xəstələrdə istifadə olunur.

Böyrək xəstəliyi — IgA nefropatiyası olan xəstələrdə immunoloji və histopatoloji göstəriciləri IgAV olan xəstələrinkinə oxşardır. IgAV olan xəstələrdə olduğu kimi, IgA nefropatiyanın təzahürləri mikroskopik hematuriyadan kəskin böyrək zədələnməsinə qədər dəyişir. IgA nefropatiyası olan xəstələrdə IgAV-ın digər klinik xüsusiyyətləri olmasa da, bu iki orqanizm oxşar patogenezi paylaşa bilər.

MÜALİCƏ
Mülayim ağrı - dərialtı ödem yataq istirahəti və zədə sahəsinin qaldırılması ilə idarə edilir. Əgər əks-göstəriş yoxdursa, müntəzəm olaraq parasetamol +/- qısa kursla ibuprofen (10 mq/kq gündə 3 dəfə) və ya naproksen (10mq/kq gündə 2 dəfə) kimi NSAIDs (qeyri-steroid iltihabəleyhinə maddələr) istifadə edilə bilər.
Orta dərəcəli-şiddətli ağrı - Steroidlərin istifadəsinin qarın və oynaqlarda olan ağrıların müddətini azaltdığı görünüb. Qeyd edilməlidir ki, steroidlərin HSP-nin uzunmüddətli böyrək ağırlaşmalarının tezliyinə təsiri yoxdur. Simptomlar davam etdiyi zaman oral prednizolon 1-2 mq/kq/gün (maksimum 60 mq/gün) və ya IV metilprednizolon 0.8-1.6 mq/kq/gün (maksimum 1q/gün) istifadə edilə bilər. Simptomlar aradan qalxdıqdan sonra uyğun kəsilmə rejimi istifadə edilməlidir. 

MENECMENT
Yerli pediatrik və ya cərrahi komanda ilə konsultasiyanı düşünün

• Ciddi qarın boşluğu ağırlaşmaları
• Prosesə böyrəyin əhəmiyyətli dərəcədə cəlb olunması - yuxarıda “İZLƏMƏ”yə baxın
• Prosesə ağciyərin cəlb olunması
• Prosesə nevroloji cəlb olunma
Xəstəxanaya qəbul üçün göstərişlər
• Ciddi qarın boşluğu ağırlaşmaları
• Şiddətli dərəcədə tükəndirən (zəiflədən) ağrı
• Prosesə böyrəyin kəskin şəkildə cəlb olunması (yuxarıdakı “İZLƏMƏ”də “Nefrologiya ilə müzakirə”yə” baxın)
• Prosesə nevroloji cəlb olunma

AĞIRLAŞMALAR VƏ PROQNOZ
Proqnoz
• HSP-nin ilk epizodu ciddi böyrək xəstəliyinin olmadığı hallarda, adətən, 4 həftə ərzində aradan qalxır. Səpgi, adətən, ən son aradan qalxan simptomdur.
• Oynaq ağrısı 72 saat ərzində spontan olaraq ortadan qalxır.
• Ağırlaşmamış qarın boşluğu ağrısı 24-48 saat ərzində, adətən, spontan olaraq aradan qalxır.
• HSP xəstələrinin 25-35%-də xəstəlik, adətən, ilk müalicədən sonra 4 ay ərzində ən azı bir dəfə residiv verir. Sonrakı epizodlar əvvəlkilərdən daha mülayim və müddəti daha qısa olur.
• Böyrək ağırlaşmaları olan xəstələrdə bu ağırlaşmalar 90% hallarda xəstəlik ortaya çıxandan sonrakı 2 ay ərzində və 97% hallarda 6 ay ərzində yaranır.
İzləmə
• Nadir hallarda böyrək biopsiyası +/- immunosupressiya tələb edən böyrəyin prosesə qoşulmasını təyin etmək üçün ailə həkimi və ya pediatrın müntəzəm müayinəsi çox vacibdir.
• Əgər ilk sidik analizləri normaldır və ya yalnız mikroskopik hematuriya görünürsə, aşağıdakı məsləhət görülən zaman intervallarında klinik müayinə edin və AT/erkən səhər sidiyini yoxlayın:
• Xəstəlik ortaya çıxdıqdan sonra ilk ay ərzində hər həftə
• 5-12-ci həftələrdə 2 həftədən bir
• 6 və 12-ci aylarda bir dəfə müayinə
• Əgər xəstəlik alovlandısa, 1-ə qayıdın
• Hipertenziya, proteinuriya və ya makroskopik hematuriya inkişaf etdiyi istənilən vaxt təcili pediatrik müayinə + analizlər (yuxarıda sadalanıb) və nəticələrə əsasən. izləmə
• Əgər aşağıdakılar varsa, böyrək mütəxəssisi ilə müzakirə edin:
• Hipertenziya
• Anormal böyrək funksiyası
• 5 gün makroskopik hematuriya
• Nefrotik sindrom
• Kəskin nefritik sindrom
• Davamlı proteinuriya

- 4 həftə ərzində sidik protein kreatinin nisbəti (UPCR) >250 mq/mmol
- 3 ay ərzində UPCR >100 mq/mmol
- 6 ay ərzində UPCR > 50 mq/mmol
- Əgər 12-ci ayda böyrəyin prosesə ciddi qoşulması yoxdursa + normal sidik analizi varsa, sonrakı izləmə tələb olunmur.

Figures

Keywords

• Immunoglobin
• IgA Vasculitis
• Schönlein-Henoch purpura
• Thrombocytopenia
• kidney disease

References

Article Info:

Publication history

Published: 30.Jul.2025

DOI: https://doi.org/10.28942/ajanc.v1i1y2025.20

Copyright

© 2024-2025. Azerbaijan Nephrologists Society. Published by "Uptodate In Medicine" health sciences publishing. All rights reserved.

Related Articles

We haven't found any related articles.

Viewed: 294