Differential diagnosis of multiple myeloma in the context of anemia and renal dysfunction

doi:10.28942/ajanc.v1i1y2025.19

Abstract

A 67-year-old male patient was admitted to the emergency department of our hospital in April with the following complaints: Weakness, weakness, dizziness, pain in the shoulder, especially the right arm, which increases with arm movement, pain in the epigastric region, weight loss. According to him, he has had these complaints since September, but in recent days the complaints have increased, he notes a weight loss of 14 kg from September to April, which is why he was admitted to the hospital. He has a history of type 2 diabetes, takes lantus, metformin, and has hypertension. According to him, he had surgery for papilloma in his bladder in 2019, and the biopsy showed it to be benign. He notes that his creatinine was normal that year. He was first diagnosed with high creatinine (3.2 mg/dl) in an analysis he gave at another hospital at the end of March.

Cover Letter

Xəstə haqqında ilkin məlumatlar.
67 yaşında kişi xəstə aprel ayında xəstəxanamızın təcili tibbi yardım şöbəsinə aşağıdakı şikayətlər ilə daxil olur:
Halsızlıq, zəiflik, baş gicəllənmə, çiyində, ən çox sağ qolda olmaqla qollarda hərəkət zamanı artan ağrı, epiqastral nahiyədə ağrı, çəki itirilmə. Deməsinə görə sentyabrdan bu şikayətləri var, lakin son günlər şikayətlər daha çox artıb, sentyabr ayından aprel ayına qədər 14 kq çəki itirilmə qeyd edir, bu səbəbdən xəstəxanaya müraciət etmişdir.

Anamnezdə şəkərli diabet tip 2 bununla bağlı lantus, metformin qəbul edir, hipertenziya xəstəliyi var. Deməsinə görə 2019-cu ildə sidik kisəsində papilloma ilə əlaqədar əməliyyat olmuşdur, biopsiyada xoşxassəli çıxıb. Həmin ildə kreatinin normal olduğunu qeyd edir. İlk dəfə kreatinin yüksəkliyini (3.2 mg/dl) mart ayının sonları başqa xəstəxanada verdiyi analizdə bilmişlər.
Obyektiv olaraq dəri və selikli qişaların rəngi avazımışdır. Ətraflarda ödem yoxdur. Vital göstəricilər A/T 123/64 mm.c.st, nəbz 86 vurğu/dəq, SpO2 97%. Tty-də götürülən ilkin analizlər aşağıdakı kimidir:

Xəstə ilkin dəyərlərə görə reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilib, təcili 2 vahid ER kütlə köçürülür. Vəziyyəti stabilləşdikdən sonra terapiya stasionara köçürdülüb anemiya və böyrək çatışmazlığı fonunda araşdırma aparılır.

Diaqnozun araşdırılması.
Xəstənin yaşı,şikayətləri və laborator göstəricilərini nəzərə alsaq anemiyanın səbəbləri nə ola bilər?
1-mədə və ya bağırsaq qanaxması, bu fonda kəskin böyrək çatışmazlığı; 2- şəkərli diabetə bağlı xroniki böyrək çatışmazlığı; 3-qida əksikliyinə bağlı dəmir yetməzlikli anemiya; 4-onkoloji xəstəlik; 5-xronik xəstəlik anemiyası;
Xronik xəstəlik anemiyası xronik infeksiya, onkologiya, autoimmun və ya infiltrativ xəstəliklər kimi bir və ya daha çox xronik tibbi problemin varlığında anemiya olduğu zaman bunların istisna edilməsi halında qoyulur.

Mədə və ya bağırsaq qanaxmasının təyini üçün ezofaqoqastroduodenoskopiya və kolonoskopiya ehtiyac olduğundan 5.7 g/dl hemoglobin göstərici ilə anesteziya alına bilmədiyinə görə bu müayinə ER kütlə köçürüldəkdən və hemoglobin 8 g/dl-ə yüksəldikdən sonraya planlaşdırıldı. Xroniki böyrək çatışmazlığını araşdırmaq üçün PTH, kalsium (Ca), fosfor (P), sidik cövhəri (urea), urea nitrogeni (BUN) baxıldı. Həmçinin, qida əksikliyinə bağlı anemiyanın dəqiqliyi üçün ferritin, dəmir, fol turşusu, b12 vitamin baxıldı.

XBX-ni göstərən dəyərlər olmadığı üçün xronik böyrək çatışmazlığı inkar edildi. Qeyd edək ki, daha öncə keçdiyi tam abdomen usm müayinəsində böyrəklərin ölçüsü normal idi. Urea-nın yüksək olması dehidratasiyaya bağlandı. Fol turşusunun 1.82 ng-ml azlığı bu hemoglobin verər mi?- xeyr.
Sidikdə az miqdarda 30 mg/dl zülal və 80 mg/dl albumin olsa da total protein analizi istənildi.
Hemoglobin 8.6 g/dl-ə qalxdıqdan sonra endoskopiya və kolonoskopiya həyata keçirildi.

Ezofaqoqastroduodenoskopiya nəticə: kardiya çatmamazlığı; diffuz eroziv panqastrit; eroziv bulbit- Idərəcə
Kolonoskopiya nəticə: internal hemorrhoid grade 2 (üzəri eroziv) Aktiv qanaxma olmadığını da inkar etdiyimizə görə geriyə onkoloji xəstəlik araşdırılması qaldı.

Anamnezdə sidik kisəsi üzərində papilloma olması və tam abdomen kt-də prostat vəzinin ölçülərinin böyüməsi olduğuna görə PSA həmçinin CA 19-9 analizləri istənildi. Hematoloq konsultasiyası ilə paralel multipl mielom üçün də araşdırılma aparıldı.

Bildiyimiz kimi multipl mielom diaqnozunda CRAB (C-hipercalcemia, R-renal disfunction; A-anemia; B-bone damage) kritesiyası önəmlidir. Həmçinin total protein və albumin göstəricilərində tərs dönmə yəni total protein yüksəkliyi və albumin əksikliyi olur. Lakin qızıl standart sümük iliyi biopsiyasıdır.

Xəstədə bu faktorlara nəzər salsaq, CRAB kriteriyasından hiperkalsemiya, total protein və albumin tərs dönməsi uyğun gəlmir. Bu multipl mielomu inkar etmir. Çünki nadir rast gəlinən hallarda hipokalsemiya mümkündür. Buna görə də qanda İgA, İgM, İgG, beta 2 mikroglobulin analizləri də həmçinin çanaq və kəllə sümükləri rentgenoqrafiyası da istənilir.

Nəticə.
Beta 2 mikroglobulin hansı hallarda yüksələ bilər: limfoma, leykemiya, multipl mielom, glomerulyar böyrək xəstəlikləri, böyrək transplantasiyası reaksiyası, viral infeksiyalar, xronik iltihabi xəstəliklər. Xəstənin yaşı, şikayətləri, laborator göstəriciləri, sümüklərin rentgenoqrafiyasını nəzərə alsaq hematoloqla bərabər şübhələndiyimiz xəstəlik multipl mielom olur. Yuxarıda da qeyd olunduğu kimi multipl mielomun nadir rast gəlinən növü ola bilər. Bunun üçün qızıl standart sümük iliyi biopsiyası gərəklidir. Təəssüflər olsun ki, xəstəxanamızda bu təchizat olmadığı üçün xəstəni evə yazaraq biopsiyaya göndərdik. Həmçinin protein elektroforezi də istənildi və nəticələr Türkiyəyə göndərildi. Sümük iliyi biopsiyası aşağıdakı kimidir:

Göründüyü kimi pasientimizdə də bəzi gösəricilər tipik olmasa da yaşı, şikayətləri, bir çox laborator göstəricilər və sümüklərin rentgenoqrafiyası bizi doğru diaqnoza apardı. Son kriteriya SLİM CRAB-ın da çoxluğu (S- 60% plazmatik hüceyrələr, Li- yüngül zəncirlərinin nisbətinin >100, M- MRT-də bir və ya daha çox sümük lezyonlarının olması) uyğun gəlir. Əslində sümüklərin PET KT müayinəsi olmalıydı, xəstəyə təklif etdik sadəcə sığorta qarşılamadığından və xəstənin ailəsinin maddi durumu yetmədiyindən müayinədən imtina etdi. Protein elektroforezi və sümük iliyi biopsiyasının nəticəsinə uyğun son diaqnoz İgG və kappa yüngül zəncir artışlı Multipl Mielom təsdiqləndi. Xəstənin hal hazırda müalicəsi hematoloq tərəfindən aparılır.

Sonda onu da qeyd etmək istərdim ki, son 2-3 ay ərzində sadəcə bizim xəstəxanada 5-6 multipl mielom xəstəsi aşkarlanmışdır. Bu da artıq son dövrlər nadir adlandırdığımız xəstəliklərin rast gəlmə ehtimalının artdığını, bəzən sadə görünən anemiyanın belə altında daha ağır problemlərin olduğunu, bizim hər müayinəyə diqqətli yanaşmamız gərəkdiyini göstərir. Bir çox xəstəliklərin son dövrləri böyrək çatışmazlığı ilə müşahidə olunur. Əgər zamanında xəstəlik doğru aşkarlansa, son orqan yetməzliyi də yaşanmaz, son dövrlər artan son dönəm böyrək çatışmazlığı və hemodializ xəstələrinin sayı da bu qədər artmaz.